Miles de personas se han cambiado a Fonasa y han adquirido seguros privados para conseguir mayor protección. Pero la combinación protege menos de lo que pensamos. Fonasa no está preparada para atender al 90% de los chilenos y los seguros pueden cambiar unilateralmente contratos, terminarlos al año o rechazar afiliados con pre-existencias, igual que hacían las isapres.

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Actualmente nos enfrentamos a una migración masiva de usarios de Isapres a Fonasa. Entre julio 2022 y julio 2023, se movieron aproximadamente 271.000 personas. Si bien estos cambios son normales en períodos de crisis económica[1], el fenómeno actual es inédito y parece no depender sólo de la coyuntura financiera. Los afiliados que migran ya no son solo personas de menores ingresos sino también “clientes premium”: hombres, de entre 30 a 39 años, que se cambian a Fonasa D. Se trata de afiliados que, con toda probabilidad, representan más ingresos que gasto para Fonasa. Son los clientes que hacían que las isapres tuvieran utilidades millonarias, como expliqué en esta columna.

El problema es que Fonasa no está preparado para esta migración masiva. El seguro público se ha hecho más atractivo para usuarios con mayor nivel de ingreso, pero eso no significa que esté listo para convertirse en un seguro para todos los chilenos, que integre adecuadamente prestadores públicos y privados. En esta columna voy a analizar los aspectos renovados del seguro público y voy a explicar por qué ello no es suficiente para la demanda actual.

Buena parte de quienes migran adquieren además seguros privados, para estar más protegidos. No obstante, la solución Fonasa más un seguro complementario, si bien mejora la cobertura de Fonasa, presenta varios problemas. Los seguros tradicionales de salud no tienen hoy la regulación adecuada por convertirse en un complemento efectivo de la seguridad social. Este tema lo abordaré en la segunda parte de la columna.

“Un factor que empuja la migración a FONASA es la inestabilidad financiera de las ISAPRES, que ha llevado a postergar pagos a las Clínicas. Esto significa, en muchos casos, que el afiliado/a debe pagar, de su bolsillo, una atención médica para luego solicitar el reembolso. En la práctica, es un ‘préstamo’ a la Isapre”

¿Qué ha mejorado en Fonasa?

Fonasa sin duda ha mejorado y se ha hecho, por múltiples razones, más atractivo para un número creciente de chilenos, que no sólo pueden atenderse en la red pública sin costo, sino que, además, tienen más alternativas en caso de que esta red no cumpla en plazos razonables.

Veamos los aspectos renovados de Fonasa:

1.  Ha aumentado el número de programas PAD (Pago Asociado a Diagnóstico). Los PAD permiten atenderse en el sector de prestadores privados a precios conocidos. Como existe la posibilidad de un co-pago fijo conocido, esto da mayor libertad de elección y permite acelerar la atención, en particular para quienes se enfrentan a un prestador público lento. Por ejemplo, una cirugía de vesícula, que tiene un costo de poco más de un millón 700 mil pesos (según valores FONASA), puede realizarse en una clínica, financiada con un bono PAD Fonasa. De ese millón 700 mil pesos, se le pide al paciente un copago de aproximadamente $860 mil. Aquí el mecanismo considera una nueva ayuda: Fonasa da la posibilidad de pagar, en cuotas, un 85% de ese monto. Las cuotas, además, no pueden superar el 10% del sueldo del afiliado/a. Al igual que ocurre con la vesícula, otras 63 patologías se encuentran asociadas al bono PAD [2] .

•      Fonasa tiene otra ventaja muy relevante. La probabilidad de rechazo de licencia es mucho menor que en Isapres. En Fonasa, de acuerdo con datos de la Superintendencia de Seguridad Social, en 2022, un 8,5% de las licencias fueron rechazadas, cifra que se redujo a 5,8% tras los recursos de reposición. En el mismo período el rechazo en Isapres alcanzó el 23,2% en primera instancia y, tras el proceso de apelación, se redujo a 8,7%. Estas cifras representan un perjuicio económico para los afiliados a isapres, especialmente para aquellos que padecen enfermedades crónicas que requieren frecuentemente hospitalizaciones [3].

• Fonasa se ha vuelto atractivo para nuevos afiliados, además, pues ha mejorado la cobertura en medicamentos vía convenios con farmacias y ha eliminado completamente copagos para atención hospitalaria, estableciendo la gratuidad total para atención en hospitales públicos. Todo esto lo ha hecho manteniendo el mismo precio para el usuario: un 7%.

Un último factor que empuja la migración de un sistema a otro es la inestabilidad financiera de las isapres. Ello las ha llevado a postergar pagos a las Clínicas, las cuales han interrumpido convenios con ciertas Isapres. Esto significa, en muchos casos, que el afiliado/a deba pagar, de su bolsillo, una atención médica o de urgencia, para luego solicitar el reembolso. En la práctica, esto es un “préstamo” a la Isapre que, en lugar de desembolsar el dinero al momento que el paciente es atendido, puede hacerlo varios meses después. Esto es cuestionable desde varias perspectivas y, como es esperable, no todos los pacientes pueden asumir el gasto en función de un reembolso futuro. Con ello, la capacidad de pago del afiliado se vuelve a convertir en un factor determinante para recibir o no atención médica. Ello ocurre mientras los planes de las Isapres suben y suben, y el afiliado promedio cotiza un 11%, mientras el valor de Fonasa se mantiene en 7% [4].

Fonasa: menos especialistas y más espera

Por otro lado, el seguro estatal padece de varios problemas. Tiene menor densidad de médicos por habitante. En la red asistencial pública (servicios de salud + Atención Primaria Municipal), la densidad de Médicos por 10,000 Beneficiarios de FONASA es inferior a la observada en el universo nacional.[5]  Al mismo tiempo, la probabilidad de estar en una lista de espera es sustantivamente mayor para afiliados de Fonasa que para aquellos en Isapres. [6]

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“Los seguros pueden rechazar nuevos afiliados por su historial de salud o por la edad. Muchos no aceptan personas mayores de 65 años”

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La cobertura financiera de los pacientes es buena en consulta ambulatoria y hospitalización en el sector público, donde el costo es cero. Por otra parte, la atención ambulatoria o las hospitalizaciones por enfermedades con bono PAD, también tienen coberturas razonables por parte de Fonasa. No obstante, en caso de hospitalizaciones en el sector privado, que no sean por ley de urgencia, la cobertura es extremadamente baja. Esto se debe a que los aranceles de Fonasa en muchas prestaciones no se ajustan a la realidad. Por ejemplo, el día de hospitalización en unidad de intermedio por medicina libre elección está en $ 26 000. [7] Pero en el sector privado el día cama vale 6 veces esa cifra. Esto hace que la cobertura real de Fonasa, en clínicas, sea menos del 5% de su valor, lo que implica un copago enorme por parte del afiliado (cuando no cuenta con cobertura de ley de urgencia).

Para enfrentar estos problemas, las personas buscan la alternativa del seguro privado complementario. Un segundo piso que, lamentablemente, es más precario de lo que pensamos y requiere urgentes regulaciones para que nos dé la protección que estamos esperando.

La industria de seguros privados

Sólo entre 2011 y 2020, los seguros de salud complementarios registraron un crecimiento acumulado de 127,5%.[8] En la misma década, en tanto, la economía chilena experimentó un relativo estancamiento con un PIB per cápita real que pasó con diversas fluctuaciones de aproximadamente 14.000 dólares per cápita a 13.000, en lo que algunos analistas han llamado “la década perdida” en términos de crecimiento económico.

Hasta hace un tiempo, los seguros complementarios funcionaban esencialmente con Isapres. Pero la situación cambió. Actualmente, casi cincuenta seguros complementarios funcionan con Fonasa. Es decir, sirven para cubrir gastos habituales que no están cubiertos por Fonasa. Por ejemplo, en el caso de una hospitalización en una clínica, un seguro podría asumir una parte de lo que no cubre Fonasa. También, hay al menos trece seguros que cubren gastos catastróficos: gastos de mayor cuantía asociados a una enfermedad grave [9].

Sin embargo, estos seguros pueden rechazar nuevos afiliados por su historial de salud (de hecho, es necesario hacer una declaración de salud para afiliarse), o por la edad. Muchos no aceptan personas mayores de 65 años.

Por otro lado, el valor de la prima es personal. Los pacientes pagan según su riesgo, lo cual incentiva un “descreme”, o selección de pacientes más sanos, haciendo que, paradójicamente, quienes tienen menores problemas de salud, tengan más probabilidades de tener una mejor cobertura. Lo que cubre o no cubre, en tanto, está sujeto a la aseguradora, permitiendo que se multipliquen las pólizas disponibles sin que para los asegurados sea fácil entender las diferencias entre un seguro u otro. Al mismo tiempo, la aseguradora puede poner fin unilateral al contrato, cada año.

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“FONASA es un servicio altamente politizado, donde cada gobierno utiliza las excepciones permitidas en la ley de alta dirección pública, para elegir a alguien de “confianza”. Así, el director de Fonasa, no tiene realmente la posibilidad de tomar decisiones que vayan más allá de un ciclo político.”

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Un ejemplo de que esto se puede hacer mejor es el caso de Australia. En ese país existe un seguro estatal que cubre a todos los habitantes y permite su atención en una red pública y privada de prestadores. ¿Qué pasa con los seguros privados? Siguen existiendo, pero son complementarios y más regulados. El precio es independiente de las enfermedades del afiliado/a, pues existe un sistema de compensación que les permite a los seguros recibir más dinero por pacientes más enfermos. Es lo que se llama una “prima comunitaria”.

Al mismo tiempo, la cobertura de los seguros se ha simplificado a tres categorías (plata, bronce y oro), permitiendo que los afiliados entiendan con claridad qué está cubierto y qué no. Finalmente, los seguros no pueden poner fin al contrato en forma unilateral, como sí pueden hacerlo en Chile.

Una reforma de salud a la mala

En la práctica, Chile está avanzando hacia un seguro nacional de salud, pero “a la mala”. Fonasa está recibiendo más pacientes, pero no está realmente preparado para ello. Fonasa dista de ser el moderno seguro nacional que necesitamos. Hoy es simplemente una oficina que recibe recursos del Estado y los transfiere a los prestadores, exigiendo muy poco a cambio. Fonasa no actúa como un seguro, que demanda atención oportuna para sus afiliados ofreciendo alternativas de atención si no se cumple el plazo. Algo así sucede sólo para las prestaciones GES, donde el incumplimiento de plazos gatilla la opción de acceder a otro prestador.

Por otro lado, es un servicio altamente politizado, donde cada gobierno utiliza las excepciones permitidas en la ley de alta dirección pública, para elegir a alguien de “confianza”. Así, el director de Fonasa, no tiene realmente la posibilidad de tomar decisiones que vayan más allá de un ciclo político.

Al mismo tiempo, tampoco existe un directorio. Fonasa es dirigido por una sola persona, lo cual, en simple, es mucho poder en una sola mano. Es el equivalente a que Codelco o el Banco Central, estuviera a cargo de un solo ejecutivo, nombrado por el presidente y que le rinde cuentas sólo a este último.

En síntesis, se necesita una reforma estructural de Fonasa (por ejemplo, una basada en un proyecto como el que discutimos en esta publicación del CEP), que permita establecer garantías y plazos de atención para un número más amplio de patologías. Al mismo tiempo, es clave desacoplar a Fonasa del ciclo político, creando un directorio autónomo similar en estructura al del Banco Central, que incorpore representantes de la academia, de los pacientes y de los profesionales de la salud, entre otros. El director o directora de Fonasa además debe ser elegido por alta dirección pública.

Tan importante como fortalecer Fonasa es regular la industria de los seguros complementarios. Se necesita simplificar la comprensión para los afiliados de cobertura de las pólizas, eliminar preexistencias, establecer mecanismos de compensación de riesgo y primas comunitarias, que no dependan del riesgo individual de cada afiliado.

Dejar que el sistema se “reforme” simplemente por la vía de la caída de las Isapres y la creación de seguros complementarios poco regulados, es una mala idea, que desgraciadamente, no resolverá las expectativas de los chilenos por una mejor salud.

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