Una forma de hacer negocios con la salud está quebrada y otra se abre paso. Eso sugiere esta columna que también describe el modelo de negocio que pueden adoptar las nuevas Isapres para quedarse con los pacientes más sanos y rentables. Las Isapres han muerto, vivan las Isapres.

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En los años 70 existía una preocupación por los crecientes costos del sistema de salud norteamericano y su calidad inferior en comparación con otros países desarrollados. Parte del incremento del gasto se debe a la transición epidemiológica con enfermos de mayor edad, que requieren cuidados por tiempo más prolongado. Otros elementos que también influyen son la innovación médica, que ha creado nuevos y maravillosos tratamientos, pero cada día a un precio mayor.

Sin embargo, una parte importante del incremento del gasto en USA es innecesario y se debe, entre otras cosas, a una forma de financiar la salud que también predomina en el sector privado en Chile: no se paga por problema de salud  resuelto sino por prestaciones médicas realizadas y, donde sea posible, se prefiere la atención por subespecialistas a la atención por médicos generalistas.

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“La mayor parte de la utilidad de los centros médicos privados en Chile la obtienen de hacer que el paciente se haga más exámenes, cirugías y procedimientos, sean estos necesarios o no. Eso vuelve la salud muy costosa. Existen mecanismos para mejorar esto.”

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Los centros médicos, con la forma actual de financiar la salud,  ganan más no porque el paciente esté más sano y con sus exámenes preventivos al día. Muy por el contrario, la mayor utilidad en el modelo chileno actual (y en el de USA también), se logra por la vía de que el paciente se haga más exámenes, cirugías y procedimientos, sean estos necesarios o no. Los pagos al prestador no son fijos ni están vinculados con resolver problemas de salud, si no que aumentan en la medida que se hace más exámenes (resuelvan el problema o no) y utilicen más subespecialistas, cuya hora es más cara. Los incentivos para los prestadores son lograr los mismos resultados pero gastando más.

Si bien los problemas del sistema de salud norteamericano de los 70s todavía persisten. Por ejemplo, hay una elevada desigualdad en el acceso a tratamientos médicos básicos como la insulina (se estima que 1.3 millones de diabéticos debe “racionar uso de insulina” por falta de dinero) [1]; y existen millones de personas sin seguros de salud (aproximadamente 27 millones), en aquella época se intentó una estrategia que hoy se ha convertido en una solución costoefectiva para el 12% de los trabajadores: las HMO (Health Maintainance Organization).

Muy probablemente las dos nuevas isapres que se han anunciado en Chile, una relacionada con Andes Salud y la otra con UC-Christus, tengan a la vista la lógica de ese sistema de los 70s para organizar su propio funcionamiento.

La Health Maintainance Organizatrion Act aprobada por la administración de Richard Nixon en 1973, potenció una institucionalidad que ya existía y donde el afiliado paga a un seguro, que está integrado con una clínica. La idea central es que el paciente sólo puede atenderse en la red de prestadores que financia y administra la HMO, y solo puede hacerlo si ha consultado primero en un centro de atención primaria de la misma entidad. Es decir, si quiere ir a un gastroenterólogo, primero debe ser atendido por un médico familiar, el cual determina si la atención con el especialista (que es más costosa) es necesaria o todo puede resolverlo el médico generalista. Lo mismo sucede con los exámenes. Para que sean financiados por el HMO, tienen que ser indicados por un médico afiliado al HMO. Los pagos a los prestadores tienden a ser por problema resuelto y no por examen o procedimiento realizado. Se trata de una estructura que permite contener costos y poner más énfasis en medicina preventiva.

En Chile, las Isapres enfrentan los mismos problemas que el sistema de salud norteamericano de los 70s. Un aumento creciente de los costos y un sistema donde no hay médicos generalistas que actúen de “puerta de entrada al sistema”, con énfasis en la prevención y reducción de exámenes innecesarios.

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El problema es que durante muchos años las utilidades no las obtuvieron por la vía de una mayor eficiencia en el gasto, sino seleccionando usuarios más sanos y aumentando continuamente los cobros. De hecho, sólo en administración gastan aproximadamente el 10.7% comparado con el 4 a 5 % de las mutuales [2] o menos del 1% en el caso de Fonasa. No obstante, las mayores regulaciones a las alzas de los planes, vinieron a representar un desafío mayor para un sistema que no conocía de contención de costos. Sumado esto al fallo de la Corte Suprema, que ordena la devolución de cobros en exceso realizados a los afiliados, las Isapres ven amenazada su propia existencia.

No es casualidad entonces, que las dos nuevas Isapres estén integradas con redes de salud con presencia nacional (Andes Salud y UC-Christus). De hecho, UC-Christus, en USA, es también un HMO, así es que conoce perfectamente el modelo. El momento para crear una nueva Isapre puede ser muy oportuno. La preocupación por la insolvencia de las aseguradoras actuales puede acelerar la migración de paciente sanos y de altos ingresos a nuevas Isapres, en lo que sería un “descreme del descreme”. Las isapres seleccionan a los pacientes más sanos, en comparación con Fonasa. Las nuevas isapres, en tanto, seleccionarían a los más sanos entre los sanos, provenientes de otras Isapres. Esto último les permitiría partir con altos ingresos y pocos gastos.

Por otra parte, las nuevas instituciones podrían entrar desde el comienzo con planes basados en atención primaria y redes cerradas de atención con sus propios prestadores, lo cual les permitiría reducir costos y sortear la crisis, al menos en el mediano plazo. No obstante, el largo plazo no es auspicioso. Sin cambios estructurales que incluyan a lo menos la creación de un fondo común interisapres (o la transformación de las Isapres en seguros privados de segundo piso complementarios a Fonasa), las nuevas isapres podrían experimentar los mismos problemas que las actuales: un crecimiento de acelerado de sus gastos por sobre sus ingresos. Un envejecimiento de los afiliados actuales y la no existencia de un fondo que compense por recibir afiliados de mayor riesgo, puede fácilmente crear desequilibrios financieros.

Otros posibles problemas en el horizonte son la reducción de los potenciales afiliados al sistema, producto de planes cada día más caros (y un Fonasa que no sube de precio). Seguros de pequeño tamaño son naturalmente menos estables que aquellos con gran número de pacientes de un riesgo diverso. Al mismo tiempo, otros elementos como la judicialización progresiva por medicamentos de alto costo, que nuestro país no ha resuelto adecuadamente, pueden también representar una amenaza en el futuro.

El sistema de los HMO no logró todos sus objetivos. Si bien avanzó en crear un modelo basado en atención médica con énfasis en medicina preventiva, su alcance fue acotado y el sistema de salud de USA persiste con muchos problemas que han evitado que se pueda avanzar consistentemente en mejor salud a un costo razonable, como la fragmentación excesiva de la atención médica y una progresiva y costosa judicialización de la atención médica, entre otros.

No obstante, en el corto plazo y sin reformas de fondo, seguir el modelo de Richard Nixon, podría ser la tabla de salvación que mantenga el sistema de Isapres a flote, por unos años más.

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