Tan profunda es la crisis de las Isapres que aunque recibieran recursos para superar el problema actual, no sobrevivirían mucho más. Así lo plantea esta columna que intenta explicar cómo es posible que una industria que ganó tanto durante tanto tiempo (el holding Banmédica llegó a tener siete clínicas) esté a un tris de la quiebra. También aborda vías para generar un sistema que no solo proteja cuando eres joven y deseche cuando estás viejo. 

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Hagamos ciencia ficción. Supongamos que las Isapres reciben hoy, mágicamente, una inyección de recursos que les permite hacerse cargo del fallo de la Corte Suprema que las obliga a devolver los cobros en exceso que les hicieron a sus clientes desde 2019. Aún no sabemos la cifra exacta (1). Pero se estima que, por lo bajo, podría significar reducciones en ingresos de al menos 40 mil millones por año (cercano a las utilidades del sistema en un año promedio) (2) más todo lo que tengan que pagar retroactivamente. No es poco. Pero supongamos que para salvar la crisis, el gobierno le entrega esos recursos ¿Se acabaría el problema? No. Simplemente ocurriría que el sistema se salva por un tiempo más, pero de todos modos el final será el mismo: la quiebra y desaparición progresiva de estas instituciones en un par de años.

Voy a explicar por qué: la situación de las Isapres tiene un antes y un después en 2010. Hasta ese año, funcionaron “sin problemas”. Entre otras cosas, porque podían seleccionar a los/las “mejores clientes”: lo que la economía llama “descreme”. Es decir, podían no afiliar a los pacientes más enfermos o de mayor edad y podían aumentar los precios de los planes casi sin límite, forzando a los afiliados que se volvían más costosos a migrar a Fonasa. Si se analiza el perfil de los afiliados a Isapres, estos se caracterizan por ser sustantivamente más jóvenes (90% de adultos mayores está en Fonasa). Además, tienen una mejor situación económica: aproximadamente 70% del decil de mayores ingresos está afiliado a Isapres, mientras Fonasa se hace cargo del 92% de los afiliados del decil menores ingresos, incluyendo un mayor porcentaje de población de zonas rurales y pueblos originarios. (3)

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“El gobierno puede implementar diversas medidas administrativas para salvar a las Isapres: darles crédito, formas de pago, plazos extendidos, etc. No obstante, los problemas estructurales seguirán ahí”

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Ese mecanismo de selección les permitió a las Isapres generar grandes utilidades. En 2011, por ejemplo, éstas alcanzaron los $68 mil millones: las utilidades más elevadas en 11 años.(4)  Los años siguientes, entre 2012 y 2020, a pesar de las mayores dificultades, no fueron malos. Las utilidades totalizaron $576.200 millones, con un promedio anual de $64.022 millones de pesos (excluyendo a Isapre Mas Vida). (5)

Por el lado de los gastos, la ecuación era más o menos simple: hasta 2010, los aumentos de costos se resolvían con incremento de los precios de los planes e ingreso de afiliados con menos enfermedades y mayor renta. No obstante, en 2010, todo cambió. El Tribunal Constitucional consideró que los ajustes del precio de los planes, basados simplemente en el sexo y la edad, vulneraban el derecho constitucional a la salud y por lo tanto, no eran legítimos. Ello, pues se afectaba la igualdad esencial entre hombres y mujeres. Al mismo tiempo, el TC planteó un problema de fondo: el mecanismo de operación de los planes de isapres era expropiatorio para las personas, lo que vulneraba la esencia de lo que se suponía es un seguro de salud. Ello, pues los precios de los planes subían progresivamente con la edad, sin considerar que, también con la edad, los ingresos comienzan a disminuir, particularmente cuando las personas viven de su pensión.

Tras el fallo del TC se desencadenó una judicialización progresiva de nuestro sistema de salud: miles de recursos presentados año a año en los tribunales para impedir el alza de los planes ¿El resultado? Los gastos de las Isapres siguieron aumentando, pero ya no era tan fácil incrementar los ingresos. De hecho, entre 2012 y 2019 los costos aumentaron en un 64% y los ingresos en un 55%. (6)

INFLACIÓN DE PRECIOS

El fallo del TC dejó también en evidencia problemas internos de las isapres. Específicamente, dos mecanismos que impiden un adecuado control de los costos.

Por un lado, las Isapres carecen de un sistema de atención primaria. Esto es, contar con médicos familiares o generalistas que permitan hacer un uso más racional de la atención por parte de médicos sub-especialistas. El problema con esto es que se pagan atenciones con médicos subespecialistas, que son más costosas, prácticamente sin límite. En Chile, un afiliado a una isapre puede ir cuatro o cinco veces al neurólogo por año sin importar que no haya justificación médica para ello. Esto encarece innecesariamente los costos del sistema. De hecho, la tendencia mundial es la contraria: promover sistemas de “gatekeeping” (control de ingreso) donde un médico generalista determina si es necesaria la atención de un subespecialista.

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“Que Fonasa llegue a ser un seguro único, casi por accidente, sin una reforma de fondo, no necesariamente es bueno”

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Más crítico aún es el “pago por prestaciones” que hacen las isapres. En países como Australia, Holanda o Alemania, para evitar gastos innecesarios, funciona lo que se llama “Grupos Relacionados por Diagnóstico” (GRD). Bajo ese sistema, el seguro paga por problemas médicos resueltos (algo similar al Pago Asociado a Diagnóstico de FONASA) y no por cada examen que se realiza (como hacen las Isapres). De este modo, por ejemplo, el prestador recibe un monto fijo por tratar una apendicitis. Es decir, se le paga lo mismo si realiza un scanner por paciente (el estándar médico) o dos. Así, el prestador no tiene incentivos para realizar exámenes demás, sino lo que es necesario hacer según consta en las guías clínicas (como ocurre con las prestaciones GES en Chile). 

El mecanismo que tienen las Isapres, donde se paga por todo scanner, resonancia o examen que se realice, tiende a generar mayor gasto médico que no significa necesariamente una mayor calidad en la atención. Esto se conoce como un mecanismo “inflacionario”.

LO QUE LAS ISAPRES NO PREVIERON

En 2010, las Isapres debieron haber creado sistemas para mejorar la eficiencia de sus gastos. Concretamente, incorporar atención primaria y establecer mecanismos de pago tipo GRD. Pero no se hizo. ¿Por qué? Es probable que el modelo de negocios de estas instituciones, muchas de las cuales estaban integradas verticalmente con clínicas (Ej: Isapre Banmédica es dueña de Clínica Dávila; y la Isapre Cruz Blanca de Clínica Bupa), no dejara ver la urgencia de contener costos.  Un mayor número de scanner o resonancias era por un lado un gasto mayor para la Isapre, pero, por otro lado, resultaba en un mayor ingreso para el prestador del que esa Isapre era dueña. Por otra parte, dicha integración vertical, que en estricto rigor estaba prohibida por la ley, no se hizo cumplir. La falta de regulación al paso de funcionarios desde la dirección de las Isapres a la dirección de la Superintendencia de Salud (órgano fiscalizador de las Isapres) y viceversa, puede haber tenido también un rol en esto. (7)

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“Es probable que el modelo de negocios de las isapres, muchas de las cuales estaban integradas verticalmente con clínicas, no dejara ver la urgencia de contener costos”

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Al mismo tiempo, sucesivos gobiernos fallaron en lograr reformas de fondo al sistema de financiamiento. De hecho, la última reforma estructural al financiamiento de la salud fue el GES, que se aprobó en 2004. Desde entonces, casi 20 años, la población chilena ha envejecido y ha aumentado la prevalencia de factores de riesgos de enfermedades crónicas, lo que también sube los costos de atención de salud.

Entre tanto, el número de afiliados como porcentaje del total de habitantes comenzó a decrecer, dado que los nuevos planes eran cada día más caros. Así, mientras el promedio de afiliados en Fonasa siguió aportando el 7%, en el caso de las Isapres se aporta un 10%. Los afiliados de las Isapres, como porcentaje de la población, pasaron de un máximo de 35% en 1997, al 17% actual. La fuga de pacientes se ha acelerado notablemente el último año.

Otro factor relevante en esta crisis fue la creación de seguros complementarios de salud por parte de varias clínicas (integradas o no con las Isapres). Estos seguros, que usualmente cubren a los pacientes de más ingresos y  menor carga de enfermedad, pertenecientes ya a Isapres, actúan también incentivando la demanda por prestaciones médicas (no siempre justificadas) que, en su mayor parte, terminan siendo pagadas por las Isapres. Esto contribuyó al incremento en los costos y no necesariamente a una atención más eficiente. Por ejemplo: atenciones médicas que podrían hacerse en una consulta, se realizan en la urgencia de una clínica, ya que el copago (garantizado por el seguro) es cercano a cero.

El detonante final de la crisis fue la pandemia. Si bien inicialmente bajó el gasto en salud producto de las cuarentenas haciendo que las utilidades de las Isapres crecieran, con posterioridad, el gasto en Subsidios por Incapacidad Laboral en las Isapres (Licencias médicas) se incrementó en un 22,2% en 2021 y en un 32% en 2022. (8) (9) Hoy, casi un 40% de la cotización en salud de las Isapres se destina a pago de licencias.(10) Allí, el mayor porcentaje se lo lleva salud mental, con un 23% de las licencias. Es probable que este gasto no se reduzca en forma sostenida en el corto plazo. El mejor control de la pandemia no significa que volveremos a un escenario de salud igual al de pre-pandemia. Los trastornos de salud mental llegaron para quedarse.

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“El mecanismo que tienen las Isapres, donde se paga por todo scanner, resonancia o examen que se realice, tiende a generar mayor gasto médico. Esto se conoce como un mecanismo ‘inflacionario”

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Más aún, las Isapres se enfrentan hoy a una constante demanda por prestaciones médicas más caras que sólo parecen ir al alza, con medicamentos extremadamente costosos. En este contexto, los tribunales se están convirtiendo equivocadamente, y ante la ausencia de legislación clara,  en asignadores de recursos médicos. Este rol lo cumplen muchas veces sin considerar las consecuencias sanitarias de sus decisiones. Por ejemplo, si la asignación de una gran cantidad de recursos a un grupo específico de pacientes puede resultar en que otro grupo no tenga acceso a tratamientos igualmente efectivos, pero de menor costo.

Un ejemplo de esto lo constituye el caso del fármaco Spinraza, para el tratamiento de la Atrofia Espinal en Niños, donde un año de tratamiento tiene un costo de $500 millones. En el caso de este fármaco, un tribunal instruyó su compra, sin considerar los costos que este fallo podría tener para otros pacientes.(11)

La ausencia de una agencia nacional de evaluación de tecnologías sanitarias, al estilo del NICE Inglés (National Institute for Health and Care Excellence) (12), que determine qué puede y no puede pagar un seguro de salud, se ha vuelto crítica. Es que, a fin de cuentas, todo seguro de salud, aún aquellos sin fines de lucro, puede y debe financiar atenciones médicas a todos los afiliados. Pero eso no significa cubrir todo y a cualquier precio.

LA QUIEBRA

De este modo, las Isapres enfrentan una tormenta perfecta, donde el fallo de la Corte Suprema es sólo una parte del problema.(13) El dictamen implica que las Isapres deberán ajustar los planes a la baja, según una tabla de factores de 2019. Esto en la práctica significa que tendrían que devolver a los afiliados todo lo que cobraron extra sobre el valor que teóricamente hubiera tenido el plan, de haberse utilizado dicha tabla. Al mismo tiempo, los menores de 2 años se excluyen del precio final del plan (salvo lo correspondiente a prima GES). Se estima que sólo la exclusión de los menores, significará para el sistema 40 mil millones de pesos menos al año. (14)

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“La situación de las Isapres tiene un antes y un después en 2010. Hasta ese año, funcionaron “sin problemas”. Entre otras cosas, porque podían seleccionar a los/las ‘mejores clientes”

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El pago retroactivo de lo reajustado por sobre la tabla del 2019 podría implicar para las Isapres desembolsos millonarios. Pero hasta ahora no hay una estimación precisa, depende del criterio con que aplique el fallo la Superintendencia. En cualquier caso, se trata de montos que no estaban considerados en sus flujos de caja y que podrían llevarlas a la quiebra. 

Esto tiene efectos para todo el sistema de salud, pues la potencial quiebra de las Isapres podría arrastrar a clínicas, cuyos pacientes son también afiliados a Fonasa. Se estima que 58% de las atenciones médicas, 40% de los días cama y 50% de los exámenes realizados por las clínicas, corresponden a pacientes de Fonasa.(15) Las clínicas, no sólo prestaron servicios a los pacientes durante la pandemia, si no que son parte integral del día a día de miles de chilenos.

El gobierno puede implementar diversas medidas administrativas para salvar a las Isapres: darles crédito, formas de pago, plazos extendidos, etc. No obstante, los problemas estructurales, como el incremento en licencias y prestaciones médicas, la crisis de salud mental, la ausencia de mecanismo de contención de costos incluida una agencia de evaluación de tecnologías de salud y la mayor demanda por prestaciones asociadas a los seguros complementarios, seguirían ahí. La crisis actual sólo tiene una salida: reformas legales de fondo.

EN FONASA POR ACCIDENTE

Pero el gobierno no tiene mayoría para implementar la reforma que le gustaría (un seguro único de salud con seguros privados que actúen como seguros suplementarios, cubriendo cosas no cubiertas en seguro estatal) y si bien no quiere dejar quebrar bruscamente a las Isapres, tampoco quiere ser el “salvador” del sistema que tanto ha criticado. 

Por otro lado, en la derecha, hay distintas visiones. Algunos proponen reformas “cosméticas”, como el fin de la tabla de factores de riesgo, desconociendo los problemas estructurales descritos, los cuales persistirían si sólo se elimina dicha tabla. (16)

Otros, en tanto, han propuesto el paso a un Fondo Único de Salud (no un Seguro Único).  En este sistema, las Isapres seguirían existiendo como parte de la seguridad social, pero recibiendo menos recursos por atender a pacientes con menos enfermedades.(17) El fondo único mancomunaría las cotizaciones y las transferiría a cada seguro según riesgo y edad del paciente. Es decir,  si el paciente es más costoso para el sistema de salud que lo que aporta como cotización (porque por ejemplo, tiene más edad y enfermedades), el seguro recibiría un adicional, que proviene de pacientes más sanos y de mayores ingresos. Es lo que se llama un fondo de compensación entre seguros. Este mecanismo busca reducir los incentivos para seleccionar pacientes más sanos. Se trata, no obstante, de un tipo de reforma que no se ha implementado en ningún país desarrollado. Los países con seguros privados de carácter social (Ejemplo: Alemania), no tienen un seguro estatal como alternativa a esos seguros privados. Esto busca evitar completamente la posibilidad de “descreme” o paso de los pacientes más caros al seguro público. Esta propuesta, por lo demás, nunca ha tenido un apoyo mayoritario en el congreso.

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“En 2010 el TC planteó un problema de fondo: el mecanismo de operación de los planes de isapres era expropiatorio para las personas, lo que vulneraba la esencia de lo que se suponía es un seguro de salud”

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En ese escenario, lo más probable es que el gobierno logre darle oxígeno a las Isapres y quizás apruebe una reforma de seguros complementarios que sirvan con Fonasa. Esta reforma (para la cual parece haber consenso), permitiría que más pacientes se atiendan por Fonasa en el sector privado, acelerando la caída de las Isapres, producto de una mayor migración de pacientes desde las Isapres a la combinación más atractiva (por su relación costo/beneficio) de Fonasa más un seguro complementario. 

  Aún cuando con ayuda del gobierno, las Isapres logren sortear la crisis asociada al fallo de la Corte Suprema, la suerte está echada. La ausencia de un acuerdo político de fondo y la imposibilidad de que reformas “cosméticas” les permitan sobrevivir, hace que Chile avance hacia un Fonasa que se convertirá en el seguro único de salud. Resta definir si esta transición se hará por la quiebra de las Isapres en forma súbita, y el paso brusco de estos pacientes a Fonasa, o por la vía de una transición ordenada, donde las Isapres desaparezcan en forma lenta y progresiva. 

Por otra parte, que Fonasa llegue a ser un seguro único, casi por accidente, sin una reforma de fondo, no necesariamente es bueno. Un seguro único que permite atención en prestadores privados y públicos, es una reforma que mejora equidad y eficiencia del sistema de salud y que ha sido adoptada por países desarrollados como Corea del Sur, Australia y Taiwán. No obstante, un seguro único,  requiere no sólo transferir las cotizaciones de las Isapres a Fonasa, si no también modernizar al seguro público, creando un directorio que lo haga independiente del ciclo político y que lo empodere para defender a los pacientes, mejorando además sus mecanismos de pago. En esto, hay claro consenso de especialistas de diversos sectores políticos. (18)

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“El país debe salir de la lógica de que sólo existe una reforma de salud posible”

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Finalmente, si bien es improbable que se llegue a un acuerdo para una reforma de fondo (Ej.: crear un seguro único de salud),  hay varias reformas  que podrían tener consenso en el congreso y ayudarían a amortiguar el impacto de la crisis en los pacientes, mejorando el sistema de salud. Entre ellas, destaca la creación de un sistema de seguros suplementarios de salud que amplíen coberturas de Fonasa, el fortalecimiento y modernización de Fonasa  y la creación de una Unidad de Evaluación de Tecnología de la Salud.

 El país debe salir de la lógica de que sólo existe una reforma de salud posible. Existes diversas formas para mejorar nuestro sistema de salud. La clave es romper la inercia (y el lobby)(19), que ha impedido, en veinte años, cualquier tipo de avance.